下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7～14d的DVT发生率为40％～60％，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3％～10.0％。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
2．脊柱骨折和脊髓损伤
脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38％，PE发生率为5％。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。
3．骨盆、髋部和长骨骨折
髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10％降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45％，其中约1/3为症状性VTE。
4．多发性创伤
Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47％，其中近端DVT为12％。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56％，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40％。
5．恶性肿瘤
恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2～3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（odds ratio，OR）：2—3]。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：2～6）。
6．心力衰竭或呼吸衰竭
心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15％-16％容易发生VTE。
7．既往VTE病史
既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19％的患者至少有过一次VTE病史。
8．高龄
许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
9．制动
Gibbst在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15％，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80％。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60％，相应对照组为7％。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。
10．其他因素
还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。
需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。Anderson和Spencer汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级，其中强危险因素（OR>10）包括：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。
中等危险因素（OR：2～9）包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤，弱危险因素（OR14分为高风险，DVT发生率为40.7％。
四、辅助检查
1．D-二聚体检测
D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。
临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82％～94％，特异度为44％～72％；诊断PE的灵敏度为86％-97％，特异度为41％～70％。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。
2．静脉超声
静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。
尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高，灵敏度为97％、特异度为94％。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。
3．静脉造影
静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（intraluminal filling defect），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。
但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。
4．CT静脉成像（CTA）
一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。
CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2％，特异度为95.9％。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。
5．MRI静脉成像
MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5％，特异性为94.8％。
五、DVT筛选流程（图1）
图1 创伤骨科患者DVT的筛查流程
1．建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估
根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>5分）。
2．建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测
根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体